imgboxbg
搜索
搜索
这是描述信息

POVERTY  REDUCTION  POLICIES

扶贫简报

贫困人口大病集中救治和县域内住院“先诊疗后付费”工作 省卫生健康委医政医管处 2018年12月27日

  • 分类: 健康扶贫
  • 发布时间: 2018-12-31 09:13:40
  • 访问量: 6

概要:一、政策背景二、农村贫困患者县域内住院“先诊疗后付费”三、农村贫困人口大病集中救治四、几点建议一、政策背景(一)健康扶贫工程    2016年6月20日,国家卫生计生委联合国务院扶贫办等15部门印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号)。    2016年9月19日,我委联合省扶贫办等14部门《关于推进健康扶贫工程的实施意见》(冀卫发〔2016〕33号)(以下简称《河北省意见》)               一、政策背景      《河北省意见》提出,制定农村贫困人口大病和慢病分类救治办法,每年选择疾病负担较重、社会影响较大、疗效确切的大病进行集中救治,制定诊疗方案,明确临床路径,控制治疗费用,减轻贫困大病患者费用负担,需要住院维持治疗的,由就近具备能力的医疗机构实施治疗;需要长期治疗和康复的,由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。(大病集中救治)      《河北省意见》要求,各地要完善县域内贫困人口住院先诊疗后付费措施,对贫困患者在县域内定点医疗机构住院免交押金,实行先诊疗后付费。纳入医保管理的定点医疗机构设立综合服务窗口,尽快实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救治、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算。参保贫困患者办理住院手续时无需交纳住院押金,参保患者出院结算时,只需向医疗机构支付基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后的自付费用。医疗保险和医疗救助经办机构要按规定及时与医疗机构结算垫付费用。(先诊疗后付费) 一、政策背景(二)三个一批      2017年4月12日,国家卫生计生委、民政部等6部委联合印发《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》(国卫财务发〔2017〕19号)    2017年9月30日,我委联合省民政厅等8部门出台《河北省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》(冀卫发〔2017〕29号) 三个一批:           大病集中救治一批           慢病签约服务管理一批           重病兜底保障一批二、先诊疗后付费(一)政策情况1.方案印发    2017年2月24日,国家卫生计生委办公厅制发《农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费工作方案》    2017年3月31日,我委联合省扶贫办等6部门出台《河北省农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费工作方案》(冀卫发〔2017〕7号)二、先诊疗后付费2.实施对象及时间(1)农村建档立卡贫困人口-扶贫;(2)特困供养人员-民政;(3)最低生活保障家庭成员-民政;(4)低收入家庭中的重病患者、60周岁(含)以上老年人-民政;(5)低收入家庭中的独生子女伤残、死亡家庭的父母-卫生及民政;(6)因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者-民政及医保;(7)各市规定的其他特殊困难人群-各市;(►第二、三类人群中,有将近50%属于第一类人群)3.实施范围参保农村贫困患者所在县域内定点医疗机构(含公立及社会办);各市自行确定县域内开展“先诊疗,后付费”定点医疗机构范围,原则有住院条件的县域内医保定点医疗机构都纳入此范围。(►:目前我省还未将“先诊疗后付费”范围扩展到县域外,个别地区由于行政区划整,县(区)内无定点医疗机构,贫困患者会直接就诊于市级医疗机构,不享受“先诊疗后付费”政策)2017年4月30日实施二、先诊疗后付费4.就医流程 (1)符合医保规定住院条件; (2)持社会保障卡(或按当地医保规定的身份证明)、有效身份证件、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困证明(证件)办理住院手续; (3)审核身份后与患者签订“先诊疗,后付费”协议; (4)留存患者贫困证、社保卡原件(或当地医保规定的身份证明),身份证或户口本复印件; (5)患者无需缴纳住院押金,直接住院治疗; (6)患者出院时只需向医疗机构支付基本医保、大病保险和医疗救助按规定报销数额后的自付医疗费用。 (7)结清费用后定点医疗机构及时归还患者相关证件。 ►鼓励通过推进信息联网,实现贫困患者身份精准识别,减少提供相关证明材料的要求,同时设定专用程序,确保贫困人口在缴纳住院押金时,系统实现自动提示和有效规避,杜绝违规收取住院押金。但为了避免逃费风险,建议扣押医保卡原件。二、先诊疗后付费5.推进“一站式”报销结算     定点医疗机构要设立综合服务窗口,集中办理参保农村贫困患者住院费用结算,实现一站式报销。6.建立黑名单制度    对于恶意逃费人员,各级卫生行政部门和医疗机构要协调有关部门,结合社会诚信体系建设,将恶意欠逃费信息纳入个人信用信息管理,建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度。对于恶意逃费患者,定点医疗机构有权不再为其提供“先诊疗后付费”优惠政策(急危重伤除外),并向扶贫部门和医保经办管理部门通报有关信息。二、先诊疗后付费7.政策调整    2018年9月,我委联合省扶贫办等6部门制发了《关于进一步明确农村贫困人口县域内住院“先诊疗后付费”有关政策的通知》(冀卫医函〔2018〕104号),以下六种情形,可不予执行“先诊疗后付费”政策:  (一)应当由工伤保险基金中支付的;  (二)应当由第三方负担的,如:车祸、打架斗殴等;  (三)应当由中央补助重大公共卫生服务项目负担的;  (四)基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准规定不予支付的,如:美容、健美、矫形手术等非必须检查及非疾病治疗项目和各种预防、保健性的诊疗项目,各种科研性、临床实验性诊疗项目等;  (五)接受特需医疗服务项目的,如:上门服务等;  (六)法律、行政法规规定的其他不属于医保报销范围情形入院的。               (CO中毒、自杀、自残)二、先诊疗后付费(二)存在的问题   “先诊疗后付费”政策实施以来,结合日常督导检查等情况,我们发现各地主要存在以下问题:1.贫困患者身份识别不精准问题。2.“先诊疗后付费”协议签署不规范,保存不统一问题。3.个别医疗机构目前仍扣押贫困患者身份证或户口本原件,仍有收取贫困患者押金现象。二、先诊疗后付费 1.贫困患者身份识别不精准享受政策的三类人群中,建档立卡贫困人口信息由扶贫部门掌握,低保和特困的人员信息由民政部门掌握(每月或季度更新)。目前,医疗机构依靠医保系统识别贫困患者身份,部分由于医保与扶贫、民政等部门数据对接不及时,会出现贫困患者就诊时,低保、特困患者身份无法识别或入院时不是贫困人口出院时变成贫困人口等现象。特别是今年10月份,医保系统在导入14-15年脱贫不脱策人员信息,身份识别功能短期不能正常使用,个别县级医疗机构收取贫困患者押金问题。各市(县、区)要加强与扶贫、民政部门沟通,定期将更新后人员数据发放到定点医疗机构,由于数据量较大,不建议采取人工识别,可参考辛集、张家口等地做法,借助信息化手段进行识别。二、先诊疗后付费 2.“先诊疗后付费”协议签署不规范,保存不统一    此类问题较多:如无贫困患者或监护人(或亲属)签字、无医疗机构签章、未写日期、协议未给患者等。    规范填写:原则不允许删减内容,但可细化增加相关内容。患者签字部分,应由患者本人签字或按手印或他人代签后按手印,也可由监护人(或亲属)签字,并填写日期;医疗机构签章部分,由“先诊疗后付费”负责科室或部门盖章即可,并填写日期。     规范保存:患者住院期间,《协议书》与贫困患者贫困证、社会保障卡原件(或按照当地医保就医规定的身份证明)、身份证复印件或户口本复印件一同由医疗机构住院处或收费处保存。患者出院后,可继续由住院处或收费处保存,也可统一归档至患者病历中由病案室保存。 二、先诊疗后付费3.个别医疗机构目前仍扣押贫困患者身份证或户口本原件,仍有收取贫困患者押金现象    不管何种原因,收取贫困患者押金,扣押身份证、户口本原件都是坚决不允许的。    对于2018年以来仍收取过贫困患者押金的,各定点医疗机构要按照《河北省卫生健康委关于对全省健康扶贫工作成效专项实地考核反馈问题迅速整改的紧急通知》(冀卫传〔2018〕137号)和《河北省卫生健康委关于做好国家脱贫攻坚考核迎查准备工作的紧急通知》(冀卫传〔2018〕142号)要求,进行全面排查,建立台账,面对面与贫困患者签订谅解同意书,逐一备齐谅解备忘录等说明材料。    二、先诊疗后付费►对于符合转诊转院条件的贫困住院患者,有条件的地方可实行市域范围内“先诊疗、后付费”。实施范围扩大(全部人群?全部医疗机构?)►医疗保障经办机构要按照协议约定及时向定点医疗机构拨付费用,如无约定拨付时限的,要实现按月结算。    三、大病集中救治(一)政策背景    2016年11月3日,国家在贵州、陕西等8省启动试点工作,对农村建档立卡贫困人口、特困人员和低保对象等,罹患儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等9种疾病患者进行专项救治。幻灯片17三、大病集中救治(二)政策文件1.国家文件      2017年2月11日,国家卫生计生委厅联合民政部办公厅、国务院扶贫办综合司制发《农村贫困人口大病专项救治工作方案》(国卫办医函〔2017〕154号),组织对“健康扶贫管理数据库”里的建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困人员和低保对象中,罹患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病等大病患者进行集中救治。     2018年9月20日,国家卫生健康委员会办公厅联合民政部办公厅、国务院扶贫办综合司、国家医疗保障局办公室印发《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》(国卫办医函〔2018〕830号),将大病救治病种从7种增加到21种。    三、大病集中救治2.省级文件   2017年6月23日,我委联合省民政厅、人社厅、扶贫办、中医药管理局印发《河北省农村贫困人口大病专项救治工作方案》(冀卫发〔2017〕19号)。组织对“健康扶贫管理数据库”里的建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困供养人员和低保对象中,罹患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病等7种大病患者进行集中救治。幻灯片19三、大病集中救治   2017年12月29日,我委联合省人社厅、物价局、中医药管理局印发《关于进一步推进农村贫困人口大病集中救治工作的通知》(冀卫医函〔2017〕79号)(1)将乳腺癌、宫颈癌2个病种纳入集中救治范围。(2)增加了省级定点医院。(3)强化救治信息上报。(4)明确9种大病按病种收付费标准。 三、大病集中救治  2018年10月31日,我委联合省民政厅、扶贫办、人社厅、中医药管理局等五部门制发《关于进一步加强全省农村贫困人口大病集中救治工作的通知》(冀卫医函〔2018〕123号),将肺癌、肝癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂等12种疾病纳入救治范围,救治病种扩大到21种。   专家组、临床路径 三、大病集中救治 3.配套文件    2018年4月20日,联合省中医药管理局印发《关于进一步规范定点医疗机构农村贫困人口大病集中救治有关工作的通知》(冀卫医函〔2018〕28号),进一步细化了服务及转诊流程、救治台账登记,强化医务人员医保目录内用药意识等。对农村贫困患者,原则上医保目录内诊疗用药,严禁违规推荐使用医保目录外药品、耗材等。因病情需要,确需使用目录外的,要与患者签订知情同意书,并由机构主管部门负责人签字批准。幻灯片22三、大病集中救治    2018年9月7日,联合省中医药管理局印发《关于进一步规范贫困患者医疗救治工作的通知》(冀卫医函〔2018〕101号),要求各级各类医疗机构要严格掌握疾病入出院标准,落实疾病诊疗规范和临床路径,严格执行落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗质量管理办法》和《河北省医疗质量安全核心制度实施细则(试行)》等相关法规、规定和技术规范,定期开展合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费“四合理”评价,切实维护贫困群众

答案:

一、政策背景

二、农村贫困患者县域内住院“先诊疗后付费”

三、农村贫困人口大病集中救治

四、几点建议

一、政策背景

(一)健康扶贫工程

    2016年6月20日,国家卫生计生委联合国务院扶贫办等15部门印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号)。

    2016年9月19日,我委联合省扶贫办等14部门《关于推进健康扶贫工程的实施意见》(冀卫发〔2016〕33号) (以下简称《河北省意见》)               

 

一、政策背景

 

     《河北省意见》提出,制定农村贫困人口大病和慢病分类救治办法,每年选择疾病负担较重、社会影响较大、疗效确切的大病进行集中救治,制定诊疗方案,明确临床路径,控制治疗费用,减轻贫困大病患者费用负担,需要住院维持治疗的,由就近具备能力的医疗机构实施治疗;需要长期治疗和康复的,由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。(大病集中救治)

      《河北省意见》要求,各地要完善县域内贫困人口住院先诊疗后付费措施,对贫困患者在县域内定点医疗机构住院免交押金,实行先诊疗后付费。纳入医保管理的定点医疗机构设立综合服务窗口,尽快实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救治、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算。参保贫困患者办理住院手续时无需交纳住院押金,参保患者出院结算时,只需向医疗机构支付基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后的自付费用。医疗保险和医疗救助经办机构要按规定及时与医疗机构结算垫付费用。(先诊疗后付费)

 

一、政策背景

(二)三个一批

 

     2017年4月12日,国家卫生计生委、民政部等6部委联合印发《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》(国卫财务发〔2017〕19号)

    2017年9月30日,我委联合省民政厅等8部门出台《河北省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》(冀卫发〔2017〕29号)

 

三个一批:

           大病集中救治一批

           慢病签约服务管理一批

           重病兜底保障一批

二、先诊疗后付费

(一)政策情况

1.方案印发

    2017年2月24日,国家卫生计生委办公厅制发《农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费工作方案》

    2017年3月31日,我委联合省扶贫办等6部门出台《河北省农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费工作方案》( 冀卫发〔2017〕7 号)

二、先诊疗后付费

2.实施对象及时间

1)农村建档立卡贫困人口-扶贫;

2)特困供养人员-民政;

3)最低生活保障家庭成员-民政;

4)低收入家庭中的重病患者、60周岁(含)以上老年人-民政;

5)低收入家庭中的独生子女伤残、死亡家庭的父母-卫生及民政;

6)因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者-民政及医保;

7)各市规定的其他特殊困难人群-各市;

►第二、三类人群中,有将近50%属于第一类人群)

3.实施范围

参保农村贫困患者所在县域内定点医疗机构(含公立及社会办);各市自行确定县域内开展“先诊疗,后付费”定点医疗机构范围,原则有住院条件的县域内医保定点医疗机构都纳入此范围。

►:目前我省还未将“先诊疗后付费”范围扩展到县域外,个别地区由于行政区划整,县(区)内无定点医疗机构,贫困患者会直接就诊于市级医疗机构,不享受“先诊疗后付费”政策)

2017年4月30日实施

二、先诊疗后付费

4. 就医流程

 (1)符合医保规定住院条件;

 (2)持社会保障卡(或按当地医保规定的身份证明)、有效身份证件、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困证明(证件)办理住院手续;

 (3)审核身份后与患者签订“先诊疗,后付费”协议;

 (4)留存患者贫困证、社保卡原件(或当地医保规定的身份证明),身份证或户口本复印件;

 (5)患者无需缴纳住院押金,直接住院治疗;

 (6)患者出院时只需向医疗机构支付基本医保、大病保险和医疗救助按规定报销数额后的自付医疗费用。

 (7)结清费用后定点医疗机构及时归还患者相关证件。

 ► 鼓励通过推进信息联网,实现贫困患者身份精准识别,减少提供相关证明材料的要求,同时设定专用程序,确保贫困人口在缴纳住院押金时,系统实现自动提示和有效规避,杜绝违规收取住院押金。但为了避免逃费风险,建议扣押医保卡原件。

二、先诊疗后付费

5. 推进“一站式”报销结算

     定点医疗机构要设立综合服务窗口,集中办理参保农村贫困患者住院费用结算,实现一站式报销。

6. 建立黑名单制度

    对于恶意逃费人员,各级卫生行政部门和医疗机构要协调有关部门,结合社会诚信体系建设,将恶意欠逃费信息纳入个人信用信息管理,建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度。对于恶意逃费患者,定点医疗机构有权不再为其提供“先诊疗后付费”优惠政策(急危重伤除外),并向扶贫部门和医保经办管理部门通报有关信息。

二、先诊疗后付费

7. 政策调整

    2018年9月,我委联合省扶贫办等6部门制发了《关于进一步明确农村贫困人口县域内住院“先诊疗后付费”有关政策的通知》(冀卫医函〔2018〕104 号),以下六种情形,可不予执行“先诊疗后付费”政策:

(一)应当由工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三方负担的,如:车祸、打架斗殴等;

(三)应当由中央补助重大公共卫生服务项目负担的;

(四)基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准规定不予支付的,如:美容、健美、矫形手术等非必须检查及非疾病治疗项目和各种预防、保健性的诊疗项目,各种科研性、临床实验性诊疗项目等;

(五)接受特需医疗服务项目的,如:上门服务等;

(六)法律、行政法规规定的其他不属于医保报销范围情形入院的。

               (CO中毒、自杀、自残)

二、先诊疗后付费

(二)存在的问题

   “先诊疗后付费”政策实施以来,结合日常督导检查等情况,我们发现各地主要存在以下问题:

1.贫困患者身份识别不精准问题。

2.“先诊疗后付费”协议签署不规范,保存不统一问题。

3.个别医疗机构目前仍扣押贫困患者身份证或户口本原件,仍有收取贫困患者押金现象。

二、先诊疗后付费

 1.贫困患者身份识别不精准

享受政策的三类人群中,建档立卡贫困人口信息由扶贫部门掌握,低保和特困的人员信息由民政部门掌握(每月或季度更新)。

目前,医疗机构依靠医保系统识别贫困患者身份,部分由于医保与扶贫、民政等部门数据对接不及时,会出现贫困患者就诊时,低保、特困患者身份无法识别或入院时不是贫困人口出院时变成贫困人口等现象。特别是今年10月份,医保系统在导入14-15年脱贫不脱策人员信息,身份识别功能短期不能正常使用,个别县级医疗机构收取贫困患者押金问题。

各市(县、区)要加强与扶贫、民政部门沟通,定期将更新后人员数据发放到定点医疗机构,由于数据量较大,不建议采取人工识别,可参考辛集、张家口等地做法,借助信息化手段进行识别。

二、先诊疗后付费

 2.“先诊疗后付费”协议签署不规范,保存不统一

    此类问题较多:如无贫困患者或监护人(或亲属)签字、无医疗机构签章、未写日期、协议未给患者等。

    规范填写:原则不允许删减内容,但可细化增加相关内容。患者签字部分,应由患者本人签字或按手印或他人代签后按手印,也可由监护人(或亲属)签字,并填写日期;医疗机构签章部分,由“先诊疗后付费”负责科室或部门盖章即可,并填写日期。

     规范保存:患者住院期间,《协议书》与贫困患者贫困证、社会保障卡原件(或按照当地医保就医规定的身份证明)、身份证复印件或户口本复印件一同由医疗机构住院处或收费处保存。患者出院后,可继续由住院处或收费处保存,也可统一归档至患者病历中由病案室保存。 

二、先诊疗后付费

3.个别医疗机构目前仍扣押贫困患者身份证或户口本原件,仍有收取贫困患者押金现象

    不管何种原因,收取贫困患者押金,扣押身份证、户口本原件都是坚决不允许的。

    对于2018年以来仍收取过贫困患者押金的,各定点医疗机构要按照《河北省卫生健康委关于对全省健康扶贫工作成效专项实地考核反馈问题迅速整改的紧急通知》(冀卫传〔2018137号)和《河北省卫生健康委关于做好国家脱贫攻坚考核迎查准备工作的紧急通知》(冀卫传〔2018142号)要求,进行全面排查,建立台账,面对面与贫困患者签订谅解同意书,逐一备齐谅解备忘录等说明材料。

    

二、先诊疗后付费

►对于符合转诊转院条件的贫困住院患者,有条件的地方可实行市域范围内“先诊疗、后付费”。实施范围扩大(全部人群?全部医疗机构?)

►医疗保障经办机构要按照协议约定及时向定点医疗机构拨付费用,如无约定拨付时限的,要实现按月结算。

    

三、大病集中救治

(一)政策背景

    2016年113日,国家在贵州、陕西等8省启动试点工作,对农村建档立卡贫困人口、特困人员和低保对象等,罹患儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等9种疾病患者进行专项救治。

幻灯片17

三、大病集中救治

(二)政策文件

1.国家文件

 

 

    2017年2月11日,国家卫生计生委厅联合民政部办公厅、国务院扶贫办综合司制发《农村贫困人口大病专项救治工作方案》(国卫办医函〔2017〕154号),组织对“健康扶贫管理数据库”里的建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困人员和低保对象中,罹患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病等大病患者进行集中救治。

     2018年920日,国家卫生健康委员会办公厅联合民政部办公厅、国务院扶贫办综合司、国家医疗保障局办公室印发《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》(国卫办医函〔2018830号),将大病救治病种从7种增加到21种。

    

三、大病集中救治

2.省级文件

   2017年623日,我委联合省民政厅、人社厅、扶贫办、中医药管理局印发《河北省农村贫困人口大病专项救治工作方案》(冀卫发〔201719号)。组织对“健康扶贫管理数据库”里的建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困供养人员和低保对象中,罹患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病等7种大病患者进行集中救治。

幻灯片19

三、大病集中救治

 

  2017年1229日,我委联合省人社厅、物价局、中医药管理局印发《关于进一步推进农村贫困人口大病集中救治工作的通知》(冀卫医函〔201779号)(1)将乳腺癌、宫颈癌2个病种纳入集中救治范围。

2)增加了省级定点医院。

3)强化救治信息上报。

4)明确9种大病按病种收付费标准。

 

三、大病集中救治

  2018年10月31日,我委联合省民政厅、扶贫办、人社厅、中医药管理局等五部门制发《关于进一步加强全省农村贫困人口大病集中救治工作的通知》(冀卫医函〔2018〕123号),将肺癌、肝癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂等12种疾病纳入救治范围,救治病种扩大到21种。

   专家组、临床路径

 

三、大病集中救治

 

3.配套文件

    2018年420日,联合省中医药管理局印发《关于进一步规范定点医疗机构农村贫困人口大病集中救治有关工作的通知》(冀卫医函〔201828号),进一步细化了服务及转诊流程、救治台账登记,强化医务人员医保目录内用药意识等。对农村贫困患者,原则上医保目录内诊疗用药,严禁违规推荐使用医保目录外药品、耗材等。因病情需要,确需使用目录外的,要与患者签订知情同意书,并由机构主管部门负责人签字批准。

幻灯片22

三、大病集中救治

    2018年9月7日,联合省中医药管理局印发《关于进一步规范贫困患者医疗救治工作的通知》(冀卫医函〔2018〕101号),要求各级各类医疗机构要严格掌握疾病入出院标准,落实疾病诊疗规范和临床路径,严格执行落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗质量管理办法》和《河北省医疗质量安全核心制度实施细则(试行)》等相关法规、规定和技术规范,定期开展合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费“四合理”评价,切实维护贫困群众的权益。

 

三、大病集中救治

4.职责分工

1)卫生健康行政部门:

 ①确定各级定点医院:原则县域内县级医院,对于县级医院不具备诊疗条件的,可以设置在具备诊疗条件的市级或省级医院。

②成立各级救治专家组:负责辖区内有关病种农村贫困人口大病集中救治业务指导工作等,要求含中医、西医专家。

③组织救治:发动村医、计生专干等基层卫生计生队伍,有计划地组织救治对象到定点医院救治。

三、大病集中救治

4.职责分工

2)定点医疗机构:

①制定诊疗方案:组建专家组,制定出入院标准,细化临床路径,按要求与患者签订《河北省贫困患者医保目录外药品、耗材、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书》。

②优化服务流程:专人负责,向外公布联系方式,保持通讯畅通,建立双向转诊机制,对未纳入全国扶贫动态管理系统统计范畴的农村特困人员、低保对象罹患大病就诊信息分别进行单独登记造册。

③加强质量控制:完善管理制度,开展单病种质控,规范诊疗行为,有效控制费用。

    相关政策宣传培训,让每一名医生、护士和管理人员熟知并掌握有关政策;让每一名贫困人口了解清楚有关政策,提高群众政策知晓率和参与度。

 

三、大病集中救治

4.职责分工

2)定点医疗机构:

 

 

三、大病集中救治

4.职责分工

2)定点医疗机构:

 

 

三、大病集中救治

4.职责分工

2)定点医疗机构:

 

 

三、大病集中救治

4.职责分工

2)定点医疗机构:

 

 

三、大病集中救治

4.职责分工

3)民政部门要将核实核准的农村特困人员和低保对象名单(包括及时更新)提供给卫生计生行政部门,组织做好此类人员的集中救治工作。

4)扶贫部门要加强集中救治工作监督和指导。

5)医保部门要完善相关医保政策,深化医保支付方式改革。

         新增病种和新增人群医保报销问题

 

三、大病集中救治

 

5.转诊救治流程

县域内定点医院诊疗服务流程:

患者知情同意

医生接诊患者

制定诊疗方案

开展诊疗服务

 

 

是否能纳入大病救治范围

本机构负责人做好登记

县域内定点医院上转患者流程:

患者知情同意

联系上级医院

上级医院同意转诊

 

患者符合转诊标准

 

开具转诊单

上转至上级医院

三、大病集中救治

上级定点医院服务流程:

     患者病情平稳

 

 

上级定期指导评估

三、大病集中救治

上级定点医院服务流程:

  患者病情危重

 

 

上级定期指导评估

 

三、大病集中救治

上级定点医院接诊上转患者及下转流程:

 

好转符合下转标准

联系下级医院

专科医生接诊患者

制定诊疗方案

 

知情同意

下级医院同意转诊

开具转诊单

下转至县级医院

上级定期指导评估

 

 

三、大病集中救治

6.加强信息上报

    要求各地明确专人负责,及时做好救治数据定期统计、分析和上报工作,动态掌握工作进度。

    按照《全国健康扶贫动态管理业务规范(试行)》要求,在大病患者出院后15日内将相关救治情况和费用等信息填报至全国健康扶贫动态管理系统(网址:www.jkfpsj.cn)。(委扶贫办多次组织培训)

7.全省救治总体情况

     全省确定了9家省级和345家市、县级定点医院,354家医院相关负责人员信息。组建了涵括驻石及驻保定、承德、张家口、邯郸等省直医院361位专家的省级救治专家组。

   截止2018年12月25日0点,21种大病确诊患病人数37900人,已救治37489人(其中,治愈1487人,死亡1478人,病情好转9179人,长期康复治疗1716人,继续治疗23358人),未救治411人,救治进度达98.92%。

 

3.大病专项救治

3.7 提高医疗保障救助水平

    2016.8.18 省政府办公厅《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)的通知》(冀政字办〔2016131号)

    2016.10.8 省人社厅等5部门《<关于提高贫困人口医疗救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案>实施细则》(冀人社发〔201647号)。

    2017.5.24 省人社厅等6部门《加快推进<关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案(试行)>落实工作方案》(冀人社发〔201723号)

 

 

 

 

3.大病专项救治

3.7 提高医疗保障救助水平

1)基本医保:医疗费起付线降低50%,县内医院住院合规医疗费用报销比例为90%,非转诊主要合规医疗费用报销比例为30%

2)大病保险:取消住院医疗费用报销起付线,封顶线提高到每人每年50万元;

3)恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病等重大慢性病封顶线15万元/年,门诊报销比例90%

4)医疗救助:经基本医保按政策报销后,合规医疗费用个人年自付超过1000元以上部分,医疗救助资金按70%的比例进行救助,年度累计限额不超过2万元。住院救助不设起付线,年度救助限额为7万元,个人自付医疗费用在年度累计限额内救助80%。经住院救助后,超出部分按90%比例救助,最高救助限额为20万元。

三、大病集中救治

(二)存在的问题

1.病种增加到21种后的方案调整问题

2.县域外就诊患者身份识别问题

3.《河北省贫困患者医保目录外药品、耗材、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书》签署不规范问题

4.定为定点医院,但对于个别病种不具备救治能力(该如何处置)

5.不合理检查、不合理诊疗、不合理用药、不合理收费问题

 

三、大病集中救治

1.病种增加到21种后的方案调整问题

原则上,11月底开始执行21种大病集中救治政策。各设区市(含定州、辛集)应当在11月底前完成方案调整,确定市级定点医疗机构和成立市级专家组;各定点医疗机构应对公示的大病救治有关政策进行调整,尤其要对救治病种数量进行修订。

据了解,个别地市未按照要求完成方案的调整;

             部分地市是将省级文件照转给区(县)未进一步细化;

      造成基层医疗机构未及时了解、掌握、落实最新政策。

 

三、大病集中救治

2.县域外就诊患者身份识别问题

对于大病贫困患者到县域外就诊的,市级、省级定点医院可与贫困人口所在县县级医院联系,确定贫困患者身份。

 

 

三、大病集中救治

3.《河北省贫困患者医保目录外药品、耗材、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书》签署不规范问题

1)目的:强化医务人员医保内诊疗用药意识。因病情需要,确需使用不属于或部分不属于医保报销范围,药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的,须与患者签订《知情同意书》。

2)格式:原则上不允许对《知情同意书》格式进行修订,如增加医疗机构负责人、卫生行政部门负责人等签字栏。

3)要求:名称栏,原则写名称,不写用量和频次等;患方签字栏,可填写“同意/不同意”,并签字;医生签字栏,由经治医生填写;主管部门负责人签字栏,由医务等管理部门负责人填写;签字日期栏,具体到×年×月×日。

4)注意:涉及某种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术须反复多次使用的,不必每次使用时反复签署《知情同意书》。全部贫困患者都有签署。

(以前没有签署的不建议再补签!!)

 

三、大病集中救治

 

 

三、大病集中救治

4.定为定点医院,但对于个别病种不具备救治能力

 1)可将定点医院设置在具备诊疗条件的市级或省级医院。  2)县级医院要协助转诊。

  3)各市、县可细化明确具体病种的定点医疗机构。各级定点医疗机构结合自身实际,成立具备诊疗能力的相关病种专家组,细化临床路径。

  省、市级定点医疗机构要通过医联体建设、远程医疗服务、对口支援等方式,指导县级定点医疗机构开展救治工作,着力提升县域内定点医疗机构服务能力,为贫困患者提供优质、便捷服务。

 

 

 

三、大病集中救治

5.不合理检查、不合理诊疗、不合理用药、不合理收费问题

        各级各类医疗机构不同程度存在。各地要开展诊疗合理性评价或“四合理”自查。根据结果进行约谈、通报等。

        各级卫生行政部门要加强对本辖区定点医疗机构的监督检查,对农村贫困患者违规使用目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术的医务人员,一经查实,取消或延缓职称申报资格及当年评先评优资格;情节严重的,暂停处方权6个月。

   另外,患者入出院标准掌握问题、过度保障问题。

 

三、大病集中救治

(三)白内障救治

1.河北省白内障扶贫工程

          自2013年79日,我委会同省财政厅、人社厅、残联等部门制发了《河北省白内障患者复明工程实施方案》,启动实施白内障患者复明工程,为全省农村患者和城市低收入患者免费实施复明手术。

          具有我省户籍、视力在0.1以下(含0.1)的白内障农村患者和城市低收入患者,符合手术条件并自愿接受免费手术的,经所在地村委会或社区居委会确认,可自行选择定点医院,由定点医院实施免费手术治疗和术后随访。

           每例补助1300元(参合农民和参保城镇职工、居民),其中,政府专项经费补助800元,医保报销500元,主要为检查、手术和人工晶体、手术耗材等费用,不足部分由定点医院承担。

幻灯片45

三、大病集中救治

2.光明扶贫工程

      (1)国家政策:2017725日,国家卫生计生委联合国务院扶贫办印发《“光明扶贫工程”工作方案》,2017年开始,对经国家卫生计生委、国务院扶贫办核实核准的建档立卡贫困白内障患者进行免费救治。 到2020年,实现对建档立卡白内障患者免费救治全覆盖,并建立长效机制。

 

 

幻灯片46

三、大病集中救治

2.光明扶贫工程

   (2)省级政策:20171220日,我委联合省扶贫办印发《河北省“光明扶贫工程”实施方案》(冀卫医函〔201774号)。

①救治范围:符合手术条件并自愿接受免费手术的建档立卡贫困白内障患者,自行选择定点医院,由定点医院实施免费手术治疗和术后随访。

②救治流程:建档立卡贫困人口到指定地点(村卫生室或乡镇卫生院等)进行筛查-符合救治条件的患者填写《河北省建档立卡贫困白内障患者摸底调查表》-上报至卫生计生行政部门-逐级建立救治台账-(村医和计生专干)有计划组织到定点医院救治,并负责救治后销号。   

3.大病集中救治

   ③工作要求:

    定点医院:原则上设置在县级医院,可以充分发挥具备条件的社会办眼科专科医院作用。   县级医院不完全具备白内障手术条件时,可以与地市级三级综合医院或眼科专科医院建立对口支援关系,由支援医院派出人员,携带必要的设备到县级医院实施救治。

     确因县级医院完全不具备诊疗条件的,可将地市级三级综合或眼科专科医院作为定点医院。定点医院应当属于医保定点医院。眼科、麻醉科具备一定能力。

     质量控制:成立省级、市级白内障临床诊疗专家组并制定了工作制度,制订完善白内障治疗质量管理与控制相关指标,对定点医院提供技术支持与指导,开展业务培训、质量管理和考核评价等工作。

     《河北省“光明扶贫工程”白内障治疗专家指导组工作制度》

    《白内障手术操作规范及质量控制标准(2017年版)》

     《河北省年龄相关性白内障临床路径》

3.大病集中救治

   ④信息报送:

  各定点医院均原则上在白内障复明手术5个工作日内逐例规范上报手术相关信息。各市由其他项目支持的对贫困白内障患者实施免费救治且实施手术时间在201711日之后的手术相关信息也须上报。

    填报网址:http://106.39.231.17:8080/CataractProject/login。

    报送内容:患者术前情况、术前检查情况、本次手术眼情况、手术眼病相关信息、结账信息、需要说明的其他情况等。

     各地用户名密码已经发给各地。

       

3.大病集中救治

   ⑤整体进展:

         组织各市确定了176家“光明扶贫工程”定点医院。同时,我省各级扶贫部门联合当地卫生计生部门对辖区内建档立卡贫困人员进行摸底统计,建立全省贫困白内障患者台账,全省建档立卡贫困白内障患者共计9040名。

         截至目前,我省各级扶贫部门联合当地卫生计生部门,有计划地组织救治对象到定点医院进行救治,全省共救治建档立卡贫困白内障患者共1087名。

       系统数据偏差:健康扶贫系统--贫困人口底数准1087/9040

                               白内障系统--患病人口底数准6372/6501

3.大病集中救治

     ⑥资金情况:

         经基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充保险等政策保险之后个人自付部分费用由国务院扶贫办牵头整合社会资金兜底解决,实现免费救治。

         2018年427日,我委转发了中国扶贫志愿服务促进会《“光明扶贫工程”资金管理办法》,要求各定点医院及扶贫开发办公室做好“光明扶贫工程”资金管理工作。

         中国扶贫基金会与省扶贫办、省卫健委签署三方合作备忘录。

    基金会近期走拨款流程,签署协议。第一期先将2017年725日至20181231日手术费用实报实销拨付医院。第二期新政策文件出台后,按1500/单眼定额给定点医院补贴。(联系人:马楠楠 15117929563

 

 

4.几点建议

1)力戒侥幸心理、麻痹情绪、错误心态。4+4+4+7=19

2)文件资料整理归档,及时给专家提供。

3 )有关政策全员培训,确保全员知晓,必要时讨论形式。

4)好的心态和状态。

   

      

 

预祝考核顺利!

扫二维码用手机看

Copyright 2018 河北省涞源县医院 页面版权所有 冀ICP备11019135号-1

网站建设:中企动力 保定

Copyright 2018 河北省涞源县医院 页面版权所有